Раневой канал
Раневой канал возникает при проникновении снаряда в тело. При касательном ранении раневого канала нет.
Раневой канал может быть сквозным и слепым.
Сквозной раневой канал состоит из входного отверстия, собственного канала и выходного отверстия. Слепой раневой канал выходного отверстия не имеет. По направлению различают прямой и непрямой (отклоненный) раневые каналы. При ранении только мягких тканей раневой канал имеет прямолинейное направление. Значительное сопротивление тканей (встреча снаряда с костью) при ослаблении кинетической энергии снаряда может отклонить его и канал становится непрямым.
Опоясывающий раневой канал может встретиться - он располагается в рыхлой подкожной клетчатке и возникает при ослаблении кинетической энергии снаряда. Например, пуля, пробив кожу, не преодолев сопротивление подлежащих тканей (кость, фасция мышц и др.), продолжает свой путь под кожей.
Раневой канал может быть непрерывным и прерывистым; если путь, который снаряд проходит в теле, непрерывен (например, при ранении бедра), речь идет о непрерывном канале. Проникая через ряд тканей и органов, снаряд образует на них входное и выходное отверстия, соединенные каналами. Совокупность этих каналов создает единый, но прерывистый канал (например, ранение грудной клетки пулей, повредившей прилежащее к груди плечо).
Описанные элементы огнестрельного повреждения в костной ткани имеют свои особенности.
В плоских костях (череп, ребро, лопатка, таз) при перпендикулярном выстреле входное отверстие круглое, по диаметру почти равно или несколько меньше снаряда. Край отверстия ровный или с небольшими отщеплениями тюлулунной формы, вдавленными в канал. Свинцовые пули оставляют хорошо заметный темно-серый поясок металлизации.
Раневой канал в толще кости имеет характерную форму усеченного конуса. Расширение канала к выходному отверстию происходит за счет кругового отщепления костной ткани. По характерной форме раневого канала в плоских костях всегда можно судить о направлении движения снаряда, что приобретает особое значение в случаях разрушения мягких тканей (гниение, оперативное вмешательство, скелетированный труп).
Выходное отверстие - неправильно-округлой формы с осколками по краям треугольной и трапециевидной формы, отклоненными наружу; оно всегда больше входного.
От огнестрельного канала в костях черепа нередко отходят трещины, обычно
наблюдаемые у места приложения силы: радиальные трещины (от уплощения и распада) и концентрические (от перегиба). Наблюдаются трещины и вдали от огнестрельного повреждения костей, возникшие в результате изменения конфигурации черепа в целом, - трещины от сгиба и от растрескивания.
Огнестрельное повреждение эпифизов трубчатых костей в основном сходно с повреждениями плоских костей. При огнестрельном повреждении диафиза возникают многооскольчатые переломы компактной пластинки, получившие название «взрыв в кости», зов, пламени, копоти, порошинок, металлических частичек, ружейной смазки. Пороховые газы. Находясь в канале ствола под огромным давлением (несколько тысяч атмосфер), газы могут на расстоянии 5 см, а в редких случаях и до 10 см, оказать разрывное и даже пробивное действие на кожу и покрывающую ее одежду.
Газы обладают и тепловым воздействием. На нежном ворсе одежды и волосах оно может обнаруживаться на расстоянии до 15 см.
На расстоянии до 30-35 см газы могут участвовать, воздействуя на поверхность кожи своими тепловыми, химическими и механическими факторами, в образовании бурых пергаментных пятен в окружности входных огнестрельных отверстий.
Химическое действие газов на кровь с образованием карбоксигемоглобина может обнаруживаться на еще большем расстоянии - до 60 см.
Пороховые газы, проникнув под кожу, приподнимают ее изнутри кнаружи и ударяют о дульный срез ствола. В результате образуется отпечаток дульного среза (штанцмарка). Штанц -марка может наблюдаться в отдельных случаях при выстрелах с расстояния около 1 см.
Пламя. Оно возникает в результате взрыва части продуктов неполного сгорания пороха при соприкосновении с кислородом воздуха на некотором расстоянии от ствола оружия.
Полагают, что в пределах до 10-15 см пламя в результате взрыва дымного пороха может вызвать опаление волос и кожи и тем самым участвовать в образовании пергаментных пятен, а также вызвать изменение одежды (от едва заметного побурения до обширного обгорання с уничтожением частей трупа).
При использовании бездымного пороха пламя также возникает. Оно имеет характер блеска. Тепловое действие этого пламени не доказано.
Пламя обладает и определенным осветительным эффектом. Копоть. При сгорании пороха образуется копоть, которая имеет сложный состав. При сгорании дымного пороха она состоит из частичек угля и солей. При сгорании бездымного пороха копоть состоит в основном из металлов (меди, свинца, сурьмы и др.).
Интенсивность закапчивания в виде черно-серого налета на поверхности тела или одежды, форма и площадь отложения копоти зависят от дистанции выстрела, положения оружия и характера повреждаемой поверхности. Копоть может обнаруживаться при дистанции выстрела до 35-40 см. Если выстрел произведен перпендикулярно к поверхности тела, копоть откладывается в форме круга, при выстреле под углом - в форме овала, причем огнестрельное отверстие расположено эксцентрично.
Копоть оказывает на объект механическое и термическое действие и принимает участие в сложном механизме образования пергаментной поверхности в окружности входного отверстия. Обладая определенной кинетической энергией, частицы копоти, несмотря на свои незначительные размеры, не только оседают на поверхности кожи, но и внедряются в нее. При дистанции выстрела в 10-15 см копоть может пробивать тонкую ткань одежды.
В других же случаях одежда является непреодолимой преградой на пути движения копоти. Загрязнение кровью даже светлой ткани или кожи может маскировать копоть. Для выявления копоти ткань осторожно вымачивают в воде, и тогда копоть обнаруживается в виде налета. На темной ткани копоть выявляется путем фотографирования в инфракрасных лучах, обесцвечивания ткани в перекиси водорода, в хлорной извести, в 25-30% растворе азотной кислоты. На коже копоть обнаруживается при рентгенологическом и гистологическом исследованиях, фотографировании в инфракрасных лучах, методом
отпечатков на светлой ткани и способом проявления путем вымачивания в воде.
Налет копоти может быть уничтожен обычным механическим воздействием, особенно при высыхании объекта, а также личинками мух и плесенью.
Порошинки. Порошинки и их полусгоревшие остатки откладываются на коже или внедряются в нее в окружности входного отверстия. При выстреле с расстояния несколько сантиметров они располагаются очень густо. С увеличением расстояния их становится все меньше и они реже расположены. Однако площадь их распространения увеличивается и в пределах 1 м достигает диаметра 20 см. На больших расстояниях порошинки могут быть обнаружены, но как исключение. Поэтому выстрел с расстояния 100 см оказывается предельным для отложения порошинок на коже или ткани. Импрегнация порошинками может иметь форму круга или овала в зависимости от угла выстрела. Порошинки или крупные их осколки различимы невооруженным глазом в виде черных или зеленовато-серых частиц. Значительное количество порошинок, достигнув кожи и причинив поверхностные повреждения эпидермиса, отпадает. Поэтому, если в первые часы после ранения видны немногочисленные точечные изменения кожи, то на следующий день окружность раны усеяна темно-красными точками и полосками уплотненных пятен. Механическое действие порошинок проявляется и в повреждении волос.
Порошинки оказывают и термическое воздействие. Раскаленные порошинки, обжигая кожу, способствуют появлению на ней пергаментных пятен, а там, где порошинки внедрились в кожу, вокруг них возникают ободки темно-красного цвета. Раскаленные порошинки - один из основных факторов, способствующих возгоранию одежды. Это действие может проявиться иногда при выстреле на расстоянии 1-1,5 м.
Обнаружение порошинок - признак, достоверно свидетельствующий о применении огнестрельного оружия. В связи с этим здесь особое значение приобретает исследование одежды. На расстоянии 30-40 см порошинки пробивают 5 слоев плотной бязи (ткань при осмотре в проходящем свете имеет вид решета). В одежде порошинки прежде всего отыскиваются с помощью рентгеновых лучей, затем поверхностно расположенные частицы могут быть удалены вязкими парафиновыми пластинками, оконной замазкой, жидким стеклом и т. д. При этом сохраняется топографическое расположение порошинок в отношении огнестрельного отверстия. И, наконец, поврежденную порошинками ткань выбивают над простыней, порошинки или частицы, их напоминающие, собирают и подвергают дополнительным исследованиям.
Отыскивают и извлекают также порошинки, внедрившиеся в кожу трупа. С извлеченными частицами проводят пробы, позволяющие подтвердить принадлежность исследуемых частиц пороху.
Физические пробы основаны на способности порошинок давать вспышку при термическом воздействии на них. С этой целью исследуемую частицу помещают на предметное стекло и либо касаются ее раскаленной иглой, либо воздействуют на нее через стекло огнем пламени спиртовки.
При химических пробах используют растворы бруцина в серной кислоте или дифениламина в серной кислоте (0,25-8%). Каплю одного из растворов наносят на исследуемую частицу, помещенную на предметное стекло. При положительной пробе на порох с бруцином от частицы отделяется окрашенная струйка розовато-красного цвета; проба с дифениламином дает синее окрашивание.
При непосредственной микроскопии различают по строению (в виде пластинок, цилиндров, трубочек, зерен) вид пороха. Это имеет практическое значение, так как для оружия различной конструкции применяют определенный стандартный порох. К дополнительным факторам выстрела относятся также металлические частицы и следы ружейной смазки, которые могут быть выявлены различными методами исследования (химическим, микроскопическим, контактно-диффузионным).
В результате того, что пуля или дробь действует на различные преграды (одежду, ткани и органы) одинаково как при выстреле в упор, так и с близкого и неблизкого расстояния, то механизм образования повреждений практически схож. Данный механизм состоит из этапов: ударного воздействия пули (разрыв и выбивание участков кожи, тканей — формирование дефекта), передачи тканям волны удара, сдавления и раздвигания расположенных впереди тканей (то есть формирование раневого канала).
В первые этапы образуется входная огнестрельная рана , имеющая следующие признаки:
Наличие дефекта ткани (признак «минус-ткань») округлой или овальной формы;
Размеры несколько меньше диаметра пули (вследствие эластичности кожи);
Наличие пояска оссаднения в виде узкой полоски шириной 0,1-0,2 см, за счет плотного контакта кожи с боковой поверхностью пули;
Наличие пояска обтирания, шириной 0,1-0,2 см, темно-серого цвета, наличие пояска металлизации;
Отложение копоти;
Термические ожоги вокруг повреждения;
Следы от воздействия сгоревших и несгоревших порошинок.
К признакам, указывающим на выходную огнестрельную рану , относятся: отсутствие дефекта ткани, отсутствие пояска оссаднения, обтирания и металлизации, форма повреждения — щелевидная, неправильно овальная, края повреждения — неровные, легко сопоставимые, иногда вывернутые вовне.
Определение направления раневого канала в теле
Раневой канал — это линейное цилиндрической формы повреждение мягких тканей и костей, которое образуется за счет пробивного действия пули, обладающей кинетической энергией.
Раневые каналы могут быть слепые, сквозные, прямолинейные и ломанные; непрерывные и прерванные; опоясывающие; одиночные и множественные. При формировании раневого канала от боковой поверхности пули образуется эффект молекулярного сотрясения. При несмертельных ранениях данные участки тканей подвержены некрозу и отторжению.
Ударная головная волна, повреждая органы, содержащие жидкость (или полужидкие массы), вызывает в них гидродинамический эффект в виде разрывов их стенки. Пуля, обладающая большой кинетической энергией, повреждает кость с образованием осколков, которые обнаруживаются по ходу раневого канала. При прохождении через плоские кости пуля образует дефект, по размеру близкий к поперечному ее сечению, а по форе - конусу, то есть дефект в месте контакта пули с костью значительно меньше, чем дефект, расположенный на обратной ее стороне.
Ранения дробью могут быть различными. Данное обстоятельство прежде всего зависит от дистанции выстрела. При выстреле с дистанции 1-2 м дробь летит сплошной массой и образует одну большую огнестрельную рану округлой формы различного диаметра. При выстреле с расстояния 3-5 м от основной массы заряда все в большей мере отходят краевые дробины. Рана приобретает также округлую форму с выраженными фестончатыми краями и отдельными мелкими входными ранами, соответствующими отдельным дробинам. При выстреле с расстояния свыше 5 м дробь относительно равномерно рассеивается. Эта площадь рассеивания постепенно увеличивается. Таким образом, полет дроби при выходе из канала ствола напоминает своеобразный конус. По площади рассеивания дроби можно приблизительно судить о расстоянии выстрела.
Вместе с дробовым зарядом из ствола вылетает пыж, обладая определенной массой и достаточно высокой начальной скоростью. Он может лететь на значительном расстоянии, иногда на несколько десятков метров, причиняя дополнительные повреждения.
Дробовые ранения большей частью слепые. Но ввиду того, что практически каждая дробинка имеет свой самостоятельный раневой канал, повреждения внутренних органов гораздо значительнее, чем при огнестрельных ранениях пулей.
Для определения возможной дальности полета отдельной дробины в зависимости от ее диаметра обычно пользуются формулой:
Д ½ 100 = Ð ,
где Д — диаметр дробины, мм;
Ð — дальность полета, м.
Таким образом, крупная дробь летит на расстояние несколько сотен метров.
Раневой канал - это путь, который проходит пуля в теле. Раневой канал может быть прямым, ломаным, слепым, сквозным, касательным, прерванным опоясывающим.
Прямой канал имеет более или менее вид прямой линии, сохраняющий направление выстрела, обычно бывают при прохождении пули через небольшое количество компактных, близко лежащих тканей и органов - через череп, через правое подреберье с повреждением только печени; такие каналы наиболее удобны для исследования.
Ломаный раневой канал образуется тогда, когда пуля проходит через несколько органов, которые могут легко смещаться или, изменять свое положение, например, через несколько петель кишок, через группу мышц.
Касательный раневой канал (тангенциальный) образуется, когда пуля входит в округлую часть туловища, например, колено, бедро, плечо под очень острым углом и выходят близко от входа, очень часто такое ранение может быть только подкожным, реже задевает мышцы и внутренние органы, лежащие близко к поверхности. Если пуля скользит через кожу вдоль ее поверхности и разрывает ее, то образуются длинные рваные раны.
Опоясывающий раневой канал образуется только при недостатке живой силы пули и скользит под кожей или по поверхности органа, и канал соответствует форме рельефа опоясываемой им части тела. Известен случай, когда пуля вошла в шею слева от щитовидного хряща, отклонилась от него и прошла под кожей, опоясав шею кругом, и вышла справа от того же хряща.
Прерванный раневой канал образуется при прохождении пули через две и более отдельные части тела, через плечо и грудь. Пуля причиняет несколько огнестрельных повреждений, из которых каждое имеет входное и выходное отверстие и раневой канал.
Отклоненный раневой канал образуется, когда пуля, встретив в теле препятствие, изменяет свой путь и прокладывает канал в другом направлении. Костная ткань, хрящ и даже плотный орган могут изменить направление пули.
Характер огнестрельного канала зависит, в первую очередь, от особенностей строения органов и тканей. Наиболее трудно определить раневой канал в жировой клетчатке, мышцах, поскольку они обильно пропитываются кровью.
В паренхиматозных органах (печень, почки и др.) наблюдаются звездчатые разрывы в области входного отверстия и образование циркулярных и радиальных трещин по ходу раневого канала.
В полых органах (желудок, кишечник) имеются небольшие входные и значительные выходные отверстия, а в ряде случаев наполненные органы разрываются в результате гидродинамического действия пули.
В плоских костях (череп, лопатка и др.) образуются дырчатые переломы и раневой канал имеет вид воронки или усеченного конуса, расширяющегося в сторону полета пули. При перпендикулярном вхождении пули на наружной костной пластинке образуется круглое отверстие, диаметр которого равен или чуть меньше диаметра пули, что имеет значение для установления калибра оружия.
В диафизах трубчатых (плечевая, локтевая, лучевая, бедренная и др.) костях образуются оскольчатые или оскольчато-дырчатые переломы. В области входного отверстия имеется дефект неправильно округлой формы с радиальными трещинами, а в области выходного отверстия трещины отходят продольно по длине кости.
Каждая сквозная рана имеет входное и выходное отверстия и собственно раневой канал. Он у снарядов, имеющих низкую скорость полета, часто соответствует линии, соединяющей входное и выходное отверстия. Раневой канал высокоскоростного снаряда не обладает такой прямолинейностью из-за малой устойчивости направления полета в тканях, особенно при встрече с более плотными тканями.
Сам раневой канал не представляется полостью, а заполнен разрушенными тканями (мертвыми), инородными телами, кровью. Вокруг раневого канала зона контузии, ее еще называют зоной первичного некроза. Это зона погибших тканей. Она обязательно отторгается через нагноение, если не будет удалена во время операции первичной хирургической обработки. При ранении снарядами с низкой скоростью полета эта зона бывает небольшой (доли миллиметра), особенно если снаряд на излете и имеет малую кинетическую энергию. Поэтому такие раны, если нет значимого микробного загрязнения, могут зажить без осложнений.
При ранении высокоскоростными снарядами эта зона значительно больше, поэтому должна быть обязательно иссечена.
Вокруг зоны контузии (первичного некроза) расположена зона коммоции (молекулярного сотрясения). Морфологически она характеризуется кровоизлиянием, внутри- и внеклеточным отеком. Ткани зоны молекулярного сотрясения находятся после ранения как бы в состоянии парабиоза. Их судьба зависит в первую очередь от состояния кровоснабжения (степени гипоксии) поврежденного сегмента и зоны сотрясения в частности. Потому эта зона может стать нежизнеспособной (некротизироваться вторично) при повреждении крупных сосудов, при недостаточной иммобилизации поврежденного сегмента и, как следствие этого, длительного сосудистого спазма, при нарушениях кровообращения вследствие шока и кровопотери. Вот почему на судьбу зоны молекулярного сотрясения отрицательно влияют наложенный жгут, внутрикостная анестезия под жгутом и операция первичной хирургической обработки под жгутом; перевязка, казалось бы, малозначимых крупных артериальных ветвей для остановки кровотечения (перевязка на протяжении), недостаточная терапия шока и кровопотеря. Вот почему так эффективна и профилактика гнойных осложнений ран - гипербарическая оксигенация и борьба с отеком простым поднятием поврежденной конечности.
Фельдшер и хирург должны знать фазы раневого процесса, поскольку это имеет значение для некоторых их действий. Первая фаза - фаза эксудации (или ее еще называют фазой воспалительного периода). Она продолжается от 2 до 4 суток и характеризуется последовательно переходящими следующими процессами:
- спазм сосудов в зоне повреждения, обеспечивающий гемостаз (остановку кровотечения);
- выпадение из сгустка фибринной пленки, которая является первым барьером, закрывающим рану (при снятии повязки эта пленка повреждается, поэтому без необходимости перевязки делать не надо);
- выпадение из разрушенной ткани медиаторов воспалительного процесса (гистамин, серотинин), которые приводят к расширению сосудов и замедлению кровотока в зоне ранения;
- выхождение лейкоцитов из сосудистого русла, они образуют лимфоцитарный вал и осуществляют фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков.
Лимфоцитарный вал является защитным барьером, разделяющим в ране живое и мертвое;
- лизис мертвых тканей ферментами организма и ферментами бактерий;
- появление грануляций. Грануляции - это клубочки растущих сосудов. Заполняя рану из глубины, они обеспечивают ее заживление.
Гранулирование открывает вторую фазу раневого процесса - фазу регенерации (или по-другому ее называют фазой дегидратации). Клинически она проявляется спадением отека поврежденного сегмента, что заметно по появлению продольных морщин на коже и уменьшению объема (окружности) сегмента.
Очень целесообразно на поврежденный сегмент после первичной хирургической обработки раны наложить «нитку Мельникова». Это плотно завязанная на определенном уровне сегмента любая нить, фиксированная к коже лейкопластырем. Если затем она «врезается» в ткани, значит отек нарастает. Если, наоборот, нить ослабевает, то отек спадает. Поэтому мы рекомендуем контролировать динамику отека поврежденного сегмента не только при подозрении на анаэробную инфекцию, но и после первичной хирургической обработки любой раны.
В фазу регенерации продолжается образование грануляций (гранулирование).
В растущих грануляциях созревает рубцовая ткань (фиброплазия), которая подтягивает друг к другу края раны (контракция), помогая закрытию ее. Поэтому если рану можно свести швом (не стянуть, а свести), то она может самостоятельно зажить без зашивания. Гранулирование обеспечивает и другой важный процесс фазы регенерации - эпителизацию раны. Эпителизация начинается, как только растущие грануляции из глубины раны доходят до росткового слоя эпителия. Эпителий, получая питание от сосудов грануляций, нарастает на них со скоростью до 0,5 мм в сутки. Кромка раны, дающая рост эпителия, называется фронтом эпителизации.
Но эпителий нарастает лишь на молодые, ярко-красные грануляции. При разрастании в них рубцовой ткани (обеспечивающей контракцию раны) грануляции не дают должного питания для эпителия и рост его замедляется, а потом прекращается. Рана становится незаживающей язвой. Для ее закрытия необходимо хирургическое вмешательство.
Наоборот, при необширной ране, ране, сведенной швами, после первичной хирургической обработки фиброплазия и эпителизация обеспечивают заживление раны. Естественно, гранулирование, фиброплазия и эпителизация проходят быстрее, и рана заживает быстрее при хорошем кровоснабжении зоны ранения.
Это надо учитывать хирургу при определении срока снятия швов после первичной хирургической обработки и после плановых операций. Так, если после струкэктомии швы можно снять на 4-5 день без опасности расхождения краев раны, то после наложения швов на стопе их надо снимать на 12-14 день, а у пожилых и стариков и еще позднее - на 15-16 день.
И наконец, третья фаза раневого процесса - фаза функциональной адаптации - это фаза реабилитации поврежденного сегмента, органа. Она может продолжаться длительно, особенно после тяжелых ранений костей и суставов.
Судьба течения раневого процесса во многом определяется присоединением инфицирования ее. Инфицирование нарушает закономерности названных фаз и процессов.
Не надо (еще раз обращаем внимание) путать понятия микробное загрязнение раны (оно обязательно бывает при любом ранении - первичное сразу в момент ранения, вторичное - попадание микробов в рану потом, при оказании помощи, перевязках) и инфицирование ее. Инфекция раны - это патологический процесс, вызванный развитием микробов. А развитию их способствуют сгустки крови, мертвые ткани, количество попавших в рану микробов (если больше 100 тыс. на грамм ткани, то агрессивность их преобладает над защитными силами организма), определенные ассоциации бактерий (например, стафилококки и кишечные палочки), плохая аэрация раны и плохой отток раневого отделяемого, гипоксия тканей из-за повреждения сосудов, кровопотери и шока. И наконец, инфицирование раны определяет и общее состояние организма до ранения.
Из всего вышесказанного вытекают и общие принципы лечения ран:
- остановка кровотечения желательно приемами, не нарушающими магистральный кровоток (профилактика кровопотери и шока);
- закрытие ран повязкой (предупреждение боли и загрязнения);
- иммобилизация поврежденного сегмента (предупреждение боли и шока, сосудистого спазма, раннего вторичного кровотечения);
- раннее использование препаратов, консервирующих рану (замедляющих развитие в ней микроорганизмов);
- раннее использование антибиотиков (их надо начинать вводить уже на фельдшерско-акушерском пункте и до начала первичной хирургической обработки в районной больнице);
- ранняя и полноценная операция первичной хирургической обработки раны.
"Хирургия повреждений"
В.В. Ключевский
Раневой канал в теле пострадавшего может быть прямым,
изогнутым и ломаным. Кроме того, он может быть непрерыв-
ным и прерывистым. Первично прерывистый канал образуется
в тех случаях, когда снаряд последовательно проходит через
несколько частей тела, отделенных друг от Друга, т. е. когда
образуется сочетанное ранение, например ранение двух бедер.
Вторично прерывистым канал становится в результате смеще-
ния поврежденных тканей и органов по отношению друг
к другу после прохождения снаряда через них. При этом канал
как бы распадается на несколько отрезков, что затрудняет оп-
ределение его направления. Типичным примером такого преры-
вистого канала является пулевое ранение живота с поврежде-
нием петель кишечника.
Строго прямолинейный раневой канал образуется редко -
главным образом при ранении тонких частей тела. При про-
хождении более толстой части тела вследствие неравномерного
сопротивления, испытываемого с разных сторон, снаряд откло-
няется в сторону наименьшего сопротивления, в результате
чего раневой канал искривляется, иногда становится дугооб-
разным. Отклонение пули в сторону имеет место даже при ка-
сательном прохождении ею поверхности фасции, поверхности
печени, хряща, а тем более - кости. Но поскольку в большин-
стве случаев величина этого отклонения небольшая, то ею
обычно пренебрегают, и такие каналы практически рассмат-
ривают как прямолинейные. Однако в некоторых случаях угол
отклонения рикошета пули от кости оказывается очень боль-
шим, вследствие чего канал принимает вид ломаной линии. Та-
кое внутреннее рикошетирование изредка наблюдается, напри-
мер, в полости черепа. Описаны случаи даже двойного рикоше-
тирования пули, причем обычно это оказывалась пистолетная
пуля, обладавшая небольшой скоростью.
В литературе имеются сообщения об отдельных случаях так
называемых опоясывающих ранений, возникающих вследствие
того, что пуля не проникает в глубь тела, а проходит в под-
кожной клетчатке дугообразно, скользя по внутренней поверх-
ности кожи и оставляя раневой канал протяженностью в поло-
вину окружности, например, грудной клетки или головы.
Однако еще в прошлом веке Г. С. Гарфинкель (1874), изучая
вопрос об опоясывающих ранениях, высказал обоснованное со-
мнение в возможности винтовочных пуль дугообразно сколь-
зить по внутренней поверхности кожи на столь большом про-
тяжении. Он пришел к выводу, что главным условием возник-
новения таких дугообразных каналов является определенная
поза пострадавшего в момент ранения, при которой пуля идет
под кожей в мягких тканях прямолинейно или лишь с неболь-
шим искривлением, а при обычном выправленном положении
тела к моменту осмотра раневой канал приобретает дугообраз-
ное направление. Похожие ранения были отмечены, например,
в случаях симуляции попытки самоубийства выстрелом в грудь,
когда при согнутом влево туловище простреливалась оттянутая
на груди кожная складка.
Поскольку в подавляющем большинстве случаев раневой
канал идет более или менее прямолинейно, взаимное располо-
жение входного и выходного отверстий в этих случаях позво-
ляет высказаться о направлении данного канала. Последнее
принято определять по отношению к обычному вертикальному
положению тела и соответственно трем основным его плоско-
стям: фронтальной, сигиттальной и горизонтальной. Так, если
входное отверстие расположено на левой половине груди, вы-
ходное - на левой половине спины, а раневой канал идет го-
ризонтально и параллельно сагиттальной плоскости, то указы-
вают, что данный раневой канал имеет направление спереди
назад.
Наиболее часто раневые каналы идут под разными углами
по отношению ко всем трем плоскостям тела. В связи с этим,
чтобы определить направление канала более точно, следует
при описании входного и выходного отверстий не только на-
звать анатомическую область расположения каждого отвер-
стия, но и указать их точные линейные координаты. Такими
координатами чаще всего являются уровень от подошвенной
поверхности стоп и расстояние от срединной линии тела.
Входное отверстие расположено на правой половине груди на уровне
140 см от подошвенной поверхности стоп и на 10 см правее средней ли-
нии грудины, выходное-на правой половине спины на уровне 130 см от
подошвенной поверхности стоп и на 6 см правее линии остистых отростков
позвонков; раневой канал в грудной клетке идет прямолинейно. Следова-
тельно, этот раневой канал при обычном вертикальном положении тела
имеет направление спереди назад, сверху вниз и несколько справа налево.
В формулировке вывода о направлении такого «косого» ка-
нала принято сначала указывать направление к той плоскости,
к которой этот канал наиболее близок к перпендикуляру, а за-
тем- по отношению к другим плоскостям, руководствуясь тем
же принципом.
Иногда угол направления раневого канала по отношению
к той или иной плоскости измеряют и указывают в градусах.
Однако точность этого определения обычно не более 5°.
В случае слепого ранения направление раневого канала оп-
ределяется по взаимному расположению входного отверстия и
застрявшего в теле снаряда, если этот канал более или менее
прямой, а снаряд находится в конце канала. В том случае,
когда раневой канал искривлен вследствие внутреннего рико-
шета пули, указывают сначала его первоначальное направле-
ние, а затем - куда он отклонен.
Определению направления основного раневого канала дро-
бового ранения, причиненного сплошным действием дроби,
хорошо помогают обзорные рентгенограммы, если при съемке
на область входного отверстия было наложено кольцо из ме-
таллической проволоки. На таком снимке взаимное расположе-
ние центра теней основного ядра дроби и контура входного от-
верстия, обозначенного кольцом, указывает основное направле-
ние раневого канала.
Глава 13
УСТАНОВЛЕНИЕ ВИДА РАНИВШЕГО СНАРЯДА
Установление вида ранившего снаряда необходимо в каж-
дом случае прежде всего для подтверждения и конкретизации
огнестрельного происхождения исследуемого повреждения. Оно
необходимо также для решения вопроса об оружии, из кото-
рого был произведен выстрел, причинивший повреждение.
В ряде случаев органы следствия интересуют форма и размеры
снаряда, состав металлов, из каких частей и деталей он со-
стоял, заводского изготовления или самодельный, к какому
патрону мог принадлежать и т. п. Судебно-медицинский экс-
перт имеет возможность решить большинство этих вопросов.
ОБНАРУЖЕНИЕ И ИЗЪЯТИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО СНАРЯДА
ПРИ СЛЕПЫХ И ЧАСТИЧНО СКВОЗНЫХ РАНЕНИЯХ
При слепых, частично сквозных и касательно-слепых ране-
ниях важно обнаружить все попавшие в тело снаряды и изъять
их для специального исследования. В отношении раненых, по-
ступивших в лечебные учреждения, это является одной из за-
дач лечащих врачей-хирургов, а в отношении погибших и их
одежды - обязанностью судебно-медицинского эксперта.
Большое значение в обнаружении ранившего снаряда в теле
и одежде имеет рентгенографическое исследование. В случаях
осколочно-пулевых и дробовых ранений это исследование надо
считать обязательным, так как только совокупность всех ино-
родных тел дает представление о виде огнестрельного снаряда
и его свойствах.
Огнестрельные снаряды, особенно пули, нередко застревают
под кожей на противоположной месту входа поверхности тела.
В связи с этим при наружном исследовании трупа рекоменду-
ется тщательно осматривать и прощупывать эти поверхности.
Иногда над застрявшим под кожей снарядом обнаруживаются
небольшая припухлость и ссадина или кровоподтек. Это поз-
воляет сразу же установить, где находится снаряд, и изъять
его путем осторожного разреза кожи.
При полостных ранениях после вскрытия данной полости
следует удалить кровь, вычерпывая и выливая ее в металличе-
ский сосуд или тазик. Падая на металлическое дно, снаряд
произведен характерный звук и обнаружится, При наличии
обширных свертков крови их следует разминать рукой. Так же
можно поступать и с содержимым полых органов в случаях
ранений последних. Их следует вскрывать над тазом. Слепые
узкие каналы в мягких тканях тела и в паренхиматозных орга-
нах можно прослеживать по наличию кровоизлияний вокруг
них при плоскостных срезах, производимых поперек канала, и
. таким образом доходить до снаряда. "
Если снаряд застрял в кости, то следует послойно удалять
костную ткань с помощью пилы и долота, начиная их на неко-
тором расстоянии от места входа или предполагаемого места
нахождения снаряда, чтобы не повредить его. Вынимать сна-
ряд из кости надо или непосредственно рукой, или пинцетом
с надетыми на бравши резиновыми трубочками. Такие предосто-
рожности особенно тщательно должны соблюдаться в отноше-
нии пуль, так как всякая порча поверхности пули делает ее
непригодной для криминалистического установления ствола
оружия, из которого она была выстрелена. Извлекаемые из
тела снаряды надо помещать в небольшую кювету с водой,
чтобы отмыть с их поверхности приставшую кровь.
В случае ранения дробью или разорвавшейся пулей эти сна-
ряды, особенно их мелкие частицы, застревают в одежде в об-
ласти входного повреждения, иногда в области выхода из тела.
Одежда в этих случаях должна быть исследована рентгеногра-
фически, снимки лучше делать в максимально возможных для
данного аппарата мягких лучах.
Все обнаруженные и изъятые из трупа или одежды снаряды
должны быть осмотрены и описаны в исследовательской части
заключения. В отношении пули следует указать форму ее го-
ловной части, наличие хвостовой части, наличие или отсутствие
оболочки, цвет металла оболочки, размеры (длина, диаметр
цилиндрической части), массу, наличие и вид деформации, на-
личие следов от полей нарезов, их число и наклон.
Если изъяты осколки пули, указать их общее число, а в от-
ношении каждого из них - форму, размеры, материал, цвет
и т. п. То же указывается в отношении дроби, картечи, пыжей
и других возможных деталей снаряжения охотничьего патрона.
При осмотре, измерении и других манипуляциях со снаря-
дами следует обращаться осторожно, не ронять, не скоблить,
не портить, так как они являются важными вещественными до-
казательствами и подлежат дальнейшему криминалистиче-
скому исследованию для установления вида боеприпаса, об-
разца и экземпляра примененнего оружия,
УСТАНОВЛЕНИЕ ВИДА И ОБРАЗЦА
ОГНЕСТРЕЛЬНОГО СНАРЯДА ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ
Установление вида и образца огнестрельного снаряда по
рентгенограммам проводится в основном при СМЭ живых лю-
дей, когда по медицинским противопоказаниям снаряд не мо-
жет быть извлечен хирургическим путем.
Обнаружив инородное тело на рентгенограмме, следует сна-
чала установить его принадлежность огнестрельному снаряду
Наряду с характером ранения на это укажут форма размеры
и металлическая плотность его изображения. Множественные
круглые тени металлической плотности отображают дробовой
или картечный снаряд (рис. 73). Помещение масштаба в плос-
кость снимаемого объекта, введение поправочных коэффициен-
тов позволяют с небольшими погрешностями устанавливать
истинный диаметр дроби или картечи. В таких случаях следует
внимательно изучать соответствие" каждого инородного тела
правильной круглой форме. При уплощении, неправильной
круглой или овальной форме большинства дробин но их близ-
ких размерах и сохранении целости плотных костных структур
можно предположить либо снаряжение патрона самодельными
снарядами, либо предварительное взаимодействие дробового
снаряда с плотной внешней преградой. Предпочтение одному
Рис. 73. Множественные слепые дробовые ранения
(рентгенограмма).
из этих двух предположений отдается после сопоставления ха-
рактера и числа входных ран и занимаемой ими площади,
числа снарядов в теле, преобладания снарядов с правильной
или неправильной круглой формой, глубины их проникновения
и общей площади поражения внутренних структур тела.
Иногда без труда могут быть установлены вид и образец
атипичных или специальных снарядов (гвоздей, шурупов, гаек,
стрелок, иголок и др.), а также самодельная дробь или кар-
течь типа «сечки». Тени всех этих дробин имеют различную не-
правильную угловатую форму и разные размеры.
Единичную круглую тень металлической плотности могут
давать круглая пуля, продолговатая пуля в торцевой проекции,
картечина или дробина. Дифференцирование круглых пуль от
дроби или картечи в некоторых случаях может быть осущест-
влено только по диаметру их отображения на рентгенограмме.
Выявить продолговатую пулю можно, выполнив рентгеновский
снимок во второй проекции, перпендикулярной к первой
(рис.74).
Достоверное суждение об образце пули возможно лишь
в том случае, если на рентгенограмме отобразился строгий бо-
ковой профиль пули. Такого изображения может не получиться
на снимках, выполненных в стандартных проекциях. Поэтому
целесообразно сначала в ходе рентгеноскопии «вывести пулю»
в ее боковой профиль и затем в этой проекции выполнить
съемку. Образец пули устанавливают путем: 1) определения
формы пули (остроконечная, тупоконечная, с усеченной голов-
ной частью, с дополнительными поперечными канавками, их
число и др.); 2) определения соотношения длины и ширины
изображения пули на рентгенограмме; 3) сопоставления
формы, установленного соотношения длины и ширины изобра-
жения пули со специальными справочными и табличными дан-
ными.
Наибольшие трудности возникают при необходимости опре-
делить вид и образец снаряда, разрушившегося в результате
взаимодействия с преградой вне тела или в раневом канале.
Подтверждением этому может быть следующий поучительный
случай.
Первичная экспертиза, в ходе которой применялась только обзорная
рентгенография в двух стандартных проекциях, не смогла установить вид
ранящего снаряда. Повторная экспертиза выполнена В. Л. Поповым,
К. Н. Калмыковым, В. В. Рязановым.
Предметом исследования было слепое осколочно-пулевое ранение мягких
тканей верхней трети правого бедра и паховой области 35-летней давности.
В правой половине лобковой области белесый овальный рубец размерами
2,5x2 см.
На обзорных рентгенограммах в мягких тканях верхней трети бедра
одно крупное и восемь мелких инородных тел (рис. 75, а). При рентгеноско-
пии «зоны интереса» изучены форма и размеры инородных тел в различных
проекциях. В наиболее информативных проекциях выполнялись прицель-
ные снимки (рис. 75, б). Для определения абсолютных размеров инородных
тел съемка проводилась с масштабом. Взаимное пространственное распо-
ложение инородных тел и их топография относительно бедренной кости по-
лучены исследованием на компьютерном томографе (рис.75, в) с последую-
щим изготовлением натурной модели (рис. 75, г). Результаты проведенных
исследований позволили сделать следующие выводы:
1. Инородные тела являются осколками пули, так как они имеют ме-
таллическую плотность, полиморфную форму и размеры, существенное пре-
обладание продольного размера над поперечным у наиболее крупного ос-
колка, правильную эллипсовидную форму одного из краев этого осколка, со-
четание острозубчатой и сглаженной формы краев этого же осколка, распо-
ложение всех осколков на участке узкой цилиндрической формы.
2. Неровные, но несколько сглаженные края мелких осколков и их ма-
лые размеры позволили считать их фрагментами частично разрушенного
свинцового сердечника. Приведенная характеристика самого крупного ос-
колка указывала на то, что он может быть разорванной оболочкой пули,
причем в проекции оболочки может находиться основная часть сердечника.
Рис. 75. Реконструкция взаимного расположения осколков в тканях бедра.
а -осколки разрушенной пули в мягких тканях бедра (рентгенограмма); б -
прицельный снимок крупного осколка в проекции, оптимально отображающий бо-
ковой профиль оболочки пули; в - инородные тела в серии изображений на ком-
пьютерном томографе; г, д - натурная модель взаимного расположения осколков
и бедренной кости.
Рис. 75. Продолжение.
3. Соотношение формы и размеров осколков, их число и характер краев
свидетельствовали о том, что они не могли быть осколками артиллерий-
ского снаряда или гранаты. Среди инородных тел не обнаружено специаль-
ных устройств, характерных для разрывных пуль (стаканчика, ударника,
капсюля и др.).
4. Непосредственно у тела поражающий снаряд взаимодействовал
с плотной преградой, в результате чего нарушилась его целость и утрачена
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФОРМЫ, РАЗМЕРОВ И ВИДА ПУЛИ
ПРИ СКВОЗНОМ РАНЕНИИ
Не только при слепых, но и при сквозных пулевых ранениях
можно установить, какой пулей было причинено ранение, так
как ряд параметров, свойств и особенностей повреждений поз-
воляют с той или иной точностью определить форму пули, ее
размеры, в частности диаметр (калибр), наличие или отсутствие
оболочки, пробивную способность и др. Эти же данные позво-
ляют высказать суждение о виде пули, т. е. определить, была
ли она пистолетной, автоматной, охотничьей и т, п.
В тех случаях, когда оболочечная пуля входит в тело го-
ловной частью и более или менее перпендикулярно к поверх-
ности тела, можно приблизительно определить ее диаметр, или
калибр 1 .
Для определения диаметра («калибра») пули, причинившей
сквозное ранение, могут быть использованы: 1) размеры вход-
ного отверстия на одежде и диаметр пояска обтирания по
краям его; 2) размеры входного отверстия на коже и диаметр
пояска осаднения по краям его; 3) размеры пулевых дефектов
в плоских костях (черепа, лопатки, подвздошной кости).
Для суждения о диаметре пули наиболее пригодны вход-
ные пулевые отверстия на тканых материалах поверхностного
слоя одежды, имеющие округлую или квадратную форму раз-
рыва-разволокнения нитей. .Измерение отверстий производят не
менее чем в двух направлениях между основаниями разволок-
ненных нитей. Размеры этих отверстий, как правило, меньше
диаметра пули, причинившей повреждения; лишь у квадрат-
ных отверстий диагональные размеры их более близки к попе-
речнику пули. Таким образом, размеры входных отверстий на
одежде при неблизком выстреле указывают на минимально
возможный диаметр пули, причинившей повреждение.
Более точно о поперечнике пули можно судить по наруж-
ному диаметру пояска обтирания у входного отверстия на
ткани одежды, если он достаточно четко различим. Однако и
диаметры поясков обтирания могут варьировать в зависимости
